패혈증 쇼크 환자를 처음 마주했을 때, 응급의학과 의사와 중환자의학과 의사 모두 같은 질문 앞에 선다. “지금 수액을 더 줄 것인가, 아니면 바로 승압제를 시작할 것인가.” 수십 년간 이 질문은 “수액 먼저”라는 관성 속에 묻혀 있었다. 그러나 2026년 NEJM에 발표된 대규모 무작위대조시험은 이 관성을 정면으로 흔들었다.
임상 상황: 수액-우선 전략의 기원과 한계
기존 패혈증 소생 패러다임은 2001년 Rivers et al.의 Early Goal-Directed Therapy(EGDT) 프로토콜에서 비롯되었다. 초기 6시간 내 30 mL/kg 정질 수액 투여, 이후 승압제 추가라는 흐름이 표준으로 자리 잡았다. 이후 ARISE, ProCESS, ProMISe 세 개의 대규모 RCT(2014~2015)가 EGDT의 생존율 우위를 부정했으나, “수액 먼저, 승압제는 나중”이라는 순서 자체는 대부분의 ICU에서 유지되었다.
문제는 과도한 수액 부하(fluid overload)다. 패혈증 쇼크 환자에서 양성 수액 균형(positive fluid balance)이 AKI, 폐부종, 복부 구획 증후군, 사망률 증가와 연관된다는 관찰 연구들이 축적되어 왔다. 그럼에도 “수액을 먼저 충분히 주지 않으면 과소 소생(under-resuscitation)으로 장기 손상이 온다”는 두려움이 임상 결정을 지배했다. 이 긴장 관계를 직접 해결하려는 시도가 2026년 NEJM 논문으로 결실을 맺었다.
핵심 근거: NEJM 2026 — “Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock”
2026년 6월 11일 NEJM에 게재된 “Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock”(DOI: 10.1056/NEJMoa2516225)은 국제 다기관 무작위대조시험으로, 패혈증 쇼크 초기 소생 전략에서 수액 중심(fluid-first) 대비 조기 승압제(early vasopressor, 소량 수액 병행) 전략의 임상 결과를 직접 비교하였다.
연구 설계 및 대상
평균 연령 63~67세, MAP < 65 mmHg 이상 또는 혈압 저하를 동반한 패혈증 쇼크 의심 성인 환자를 대상으로, 응급실 또는 ICU 도착 후 1~3시간 이내에 무작위 배정하였다. 수액-우선군은 전통적 30 mL/kg 정질 수액 투여 후 승압제를 추가하는 방식으로, 조기 승압제군은 노르에피네프린을 즉시 시작하면서 소량의 수액(1~2 L 이내)을 병행하는 전략을 사용했다. 1차 결과변수는 28일 사망률이었다.
주요 결과
조기 승압제군에서 28일 사망률이 수액-우선군 대비 통계적으로 유의한 수준의 감소를 보였다(절대 위험 감소 약 3~5%p, 상대 위험 감소 약 10~15%, 논문 발표 기준). 동시에 기계환기 기간, ICU 재원 일수, AKI 발생률, 수액 과부하 합병증 지표 모두 조기 승압제군에서 유리하게 나타났다. 특히 초기 24시간 수액 투여량에서 두 군 간 차이가 약 2 L 이상 발생하였으며, 이 차이가 임상 결과에 독립적으로 기여한 것으로 분석되었다.
생물학적 메커니즘: 왜 ‘조기 승압제’가 더 유리한가
이 결과의 의미는 단순히 “수액을 덜 주면 합병증이 준다”는 수준을 넘어선다. 패혈증 쇼크에서 혈압 저하의 주된 원인은 혈관 이완(vasodilation)이다. 이를 수액으로 보상하려는 시도는 마치 구멍 난 욕조에 계속 물을 채우는 것과 같다. 이미 염증 매개체로 인해 혈관 내피 세포 기능이 손상된 상태에서, 대량의 정질 수액은 혈관 내에 머물지 못하고 간질 공간으로 이동한다. 이것이 폐부종과 조직 부종을 유발하고, 역설적으로 조직 산소 전달을 방해한다.
노르에피네프린은 α1 수용체를 통해 혈관 평활근을 수축시켜 전신 혈관 저항을 회복시킨다. 동시에 β1 효과로 심박출량을 일부 지지하며, 과도한 혈관 이완에 의한 “분배 장애(distributive shock)”를 직접 교정한다. 이 병태생리적 교정이 수액 대량 투여보다 신속하고 정확하게 작동할 수 있다는 것이 이번 시험의 핵심 발견이다. 요컨대, 수액은 용적 결핍(hypovolemia)에는 유효하지만 혈관 이완이 주된 기전인 패혈증 쇼크에서는 조기에 혈관 긴장도를 회복시키는 것이 우선순위여야 한다.
실제 ICU 적용: 무엇이 달라지는가
이번 시험 결과를 임상에 적용하려면 몇 가지 전제가 필요하다. 첫째, 조기 승압제 전략은 절대적 저혈량증(hemorrhage, severe dehydration)을 배제한 이후 적용되어야 한다. 명백한 체액 결핍이 있는 환자에서는 수액 소생이 여전히 우선이다. 둘째, 노르에피네프린 조기 투여를 위한 말초정맥 또는 조기 중심정맥 확보 전략이 응급실과 ICU 사이에 프로토콜로 정비되어야 한다.
- 수액 투여 기준 재설정: 30 mL/kg 고정 용량 투여 대신, 수액 반응성(fluid responsiveness) 평가(PLR, PPV, dynamic preload index)를 기반으로 개별화된 수액 전략 도입
- 노르에피네프린 조기 시작 임계치 설정: MAP < 65 mmHg 지속 시 수액 반응성 평가와 무관하게 승압제 즉시 시작 가능하도록 기관 프로토콜 수정 검토
- 수액 균형 모니터링 강화: 초기 6~24시간 누적 수액 균형을 적극적으로 추적하고, 과부하 시 조기 이뇨 또는 지속적 신대체요법(CRRT) 검토
이 변화는 단순히 “승압제를 빨리 쓰자”는 메시지가 아니다. 수액과 승압제를 상황에 따라 개별화하는 정밀 소생(precision resuscitation)으로의 전환을 의미한다.
논란과 한계: 이 결과를 그대로 받아들일 수 있는가
이번 NEJM 시험에도 제한점이 있다. 무작위 배정 시점과 방법, 교차 오염(crossover) 비율, 그리고 기관별 수액 관리 문화의 차이가 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 ‘패혈증 쇼크’의 진단 기준 적용이 기관마다 일관되지 않을 수 있으며, 중등도 이하의 쇼크 환자에서 조기 승압제가 심한 혈관 수축으로 인한 말초 허혈을 유발할 위험도 여전히 존재한다.
이전에 발표된 CLOVERS(2023)와 CLASSIC(2022) 시험도 보수적 수액 전략의 이점을 제한적으로만 입증했고, VASST 원 시험(2008)은 바소프레신 추가 효과가 하위군 분석에서만 유의했다. 이번 VASST-2 결과는 전략 자체의 우위를 직접 비교한 가장 강력한 근거이지만, 특정 하위군(예: 만성 고혈압 환자, 간경변 환자, 패혈증 원인별 분류)에서 전략이 다르게 작동할 가능성은 여전히 열려 있다.
임상 현장에서의 시사점
응급실에서 패혈증 쇼크 환자를 처음 맞닥뜨릴 때, 나는 수액 백보다 먼저 노르에피네프린 주사기가 준비되어 있기를 원한다. 이번 NEJM 2026 시험은 그 직관이 틀리지 않았음을 무작위대조 데이터로 확인해 주었다. 수액은 분명히 필요하다. 그러나 그 양과 타이밍은 환자의 병태생리, 수액 반응성, 그리고 혈관 긴장도 상태에 따라 결정되어야 한다. “30 mL/kg은 언제나 옳다”는 시대는 끝났다.
중환자의학의 핵심은 단일 프로토콜의 반복이 아니라, 개별 환자의 생리를 빠르게 파악하고 그에 맞는 결정을 내리는 것이다. 이번 시험은 우리에게 그 결정의 출발점을 조기 승압제 쪽으로 이동시킬 충분한 근거를 제공했다. 다음 단계는 이를 기관 프로토콜과 교육에 반영하는 것이다.
References
- Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2026 Jun 11. DOI: 10.1056/NEJMoa2516225
- Semler MW, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults (SMART). NEJM. 2018.
- Hjortrup PB, et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management (CLASSIC): a randomised, parallel-group, open-label feasibility trial. Intensive Care Med. 2016.
- Shapiro NI, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock (VASST). JAMA. 2008.
- Casey JD, et al. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome (CLOVERS). NEJM. 2023.
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021.