패혈증 쇼크 환자에게 초기 수액을 얼마나, 어떻게 투여할 것인가는 ICU 의사라면 매일 마주하는 결정이다. ‘빨리, 많이’라는 직관적 논리는 오랫동안 응급·중환자 의학의 표준처럼 여겨졌다. 그러나 최근 누적된 임상 근거들은 이 논리에 지속적으로 의문을 제기하고 있으며, 2026년 Critical Care Reviews Meeting에서 발표된 ARISE FLUIDS 시험의 최종 결과는 그 논쟁의 핵심에 다시 불을 지폈다.
임상 상황: 패혈증 쇼크 환자, 수액 먼저인가 승압제 먼저인가
응급실 또는 ICU에 패혈증 쇼크로 내원한 환자를 앞에 두고 우리는 두 가지 전략 사이에서 선택을 강요받는다. 첫 번째는 충분한 수액 소생술 이후 혈압이 반응하지 않을 때 비로소 승압제를 시작하는 자유적 수액 전략(liberal fluid strategy), 두 번째는 수액을 제한하고 조기에 승압제를 투여하는 제한적 수액 전략(restrictive fluid + early vasopressor)이다. 이 선택은 단순한 프로토콜 이상의 의미를 갖는다. 수액 과부하는 폐부종, 복부 구획 증후군, 급성 신장 손상과 연관되며, 반대로 수액 부족은 조직 관류 저하로 이어질 수 있기 때문이다.
ARISE FLUIDS 시험: 최신 근거의 핵심
2026년 6월 Critical Care Reviews Meeting에서 공개된 ARISE FLUIDS 시험(NEJM, DOI: nej.md/3PVdwIp)은 성인 패혈증 쇼크 환자를 대상으로 제한적 수액+조기 승압제 전략과 자유적 수액+후기 승압제 전략을 무작위 비교한 대규모 다기관 RCT다. 일차 결과 지표는 90일 이내 병원 외 생존 일수(days alive and out of hospital through day 90, DAOH-90)였다.
결과는 명확했다: 두 전략 사이에 DAOH-90의 유의한 차이는 없었다. 90일 사망률, ICU 재원 기간, 기계환기 기간 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 앞서 발표된 CLOVERS 시험(NEJM, 2023; Shapiro et al.)의 결과와 일관되며, 초기 수액 소생술 전략의 선택이 단기 임상 결과를 결정적으로 바꾸지 않을 수 있음을 시사한다.
핵심 결과와 생물학적 해석
이 결과를 단순히 “차이가 없다”로 읽으면 임상적 함의의 절반을 놓친다. 제한적 수액 전략 군에서 초기 24시간 수액 투여량이 유의하게 적었음에도 결과가 동등하다는 것은, 기존의 ‘충분한 수액 선충전(preload optimization)’ 없이는 승압제를 쓸 수 없다는 패러다임이 더 이상 절대 원칙이 아님을 의미한다.
생리학적으로 보면, 패혈증 초기 혈관 투과성 증가 상태에서 대량 수액을 투여하면 수액이 혈관 내에 머물지 않고 간질 조직으로 빠져나간다. 결과적으로 혈관 내 유효 순환혈량이 증가하지 않은 채 조직 부종만 악화되는 역설적 상황이 발생할 수 있다. 반면 노르에피네프린 같은 승압제는 혈관 긴장도를 회복시켜 기존 순환혈량을 더 효율적으로 활용하게 한다. 수액 대신 혈관 긴장도를 먼저 잡는 접근이 관류 개선에 있어 적어도 동등한 효과를 낼 수 있는 생리적 근거가 여기 있다.
ARISE FLUIDS 시험 결과는 또한 젖산 클리어런스, SOFA 점수 궤적 등 이차 결과에서도 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았으며, 이는 조직 산소 공급 지표 측면에서도 전략 선택의 우열을 가리기 어렵다는 것을 뒷받침한다.
실제 ICU 적용: 무엇이 달라지는가
현재 Surviving Sepsis Campaign(SSC) 2024 가이드라인은 초기 30 mL/kg 결정질액 투여를 약한 권고로 제시하면서도, 환자 개별 반응성 평가를 강조하고 있다. ARISE FLUIDS와 CLOVERS의 결과를 종합하면, 이 30 mL/kg 원칙은 모든 환자에게 기계적으로 적용될 수 없음이 점차 분명해지고 있다.
실제 ICU 적용 관점에서 다음 원칙들이 더욱 강조된다:
- 수액 반응성 평가 선행: 수동 다리 올리기 검사(passive leg raise), 맥압변이도(PPV), 또는 POCUS를 통한 대정맥 허탈 지수 등을 이용해 수액 반응성이 있는 환자를 선별한다.
- 조기 승압제 투여에 대한 심리적 장벽 해소: 수액이 충분하지 않은 상태에서 승압제를 쓰는 것에 대한 임상적 주저함은 근거 없이 과도한 수액으로 이어질 수 있다.
- 투여 수액량의 동적 재평가: 초기 소생 이후 수액 균형(fluid balance) 양성이 지속될 경우 적극적인 이뇨 유도(de-resuscitation)를 고려해야 한다.
이러한 접근은 단순히 수액을 덜 쓰자는 것이 아니라, 개별 환자의 생리학적 상태에 맞는 맞춤형 소생술(individualized resuscitation)로의 전환을 의미한다.
논란과 한계: 아직 답이 없는 질문들
ARISE FLUIDS 시험에도 중요한 한계가 있다. 첫째, 시험 등록 시점에서 이미 일정량의 수액을 받은 환자가 포함되었을 가능성이 있어, ‘진정한 초기’ 소생 전략을 비교했는지 여부가 불명확하다. 둘째, 두 군 간의 실제 수액 투여량 차이가 기대보다 작았다는 점에서 프로토콜 준수율(protocol adherence)의 문제가 결과 희석에 영향을 미쳤을 수 있다. 셋째, DAOH-90이라는 복합 결과 지표는 임상적으로 의미 있는 차이를 포착하는 데 충분히 민감하지 않을 수 있다는 비판도 있다.
또한 패혈증 쇼크의 원인 및 기저 질환, 감염 부위, 면역 상태에 따라 최적 수액 전략이 달라질 가능성이 높다. 복강내 감염 기원의 패혈증 쇼크와 폐렴 기원 패혈증 쇼크에서 수액 반응성 패턴이 다를 수 있으며, 이를 하나의 전략으로 통합하는 시험 설계 자체의 한계가 있다.
임상 현장에서의 시사점
응급실과 ICU 사이 어딘가에서 패혈증 쇼크 환자를 처음 마주하는 순간, “수액 먼저”라는 근육 기억처럼 굳어진 반응을 재고할 필요가 있다. ARISE FLUIDS와 CLOVERS가 공통적으로 말하는 것은, 수액의 양보다 타이밍과 반응성 평가가 더 중요하다는 사실이다. 수액을 많이 쓰는 것이 나쁜 것이 아니라, 반응성 없이 쓰는 수액이 해롭다.
내가 응급실에서 패혈증 쇼크 환자를 볼 때 지금도 가장 먼저 하는 것은 수액백을 여는 게 아니라 정맥초음파로 하대정맥을 들여다보는 일이다. 수축되고 허탈하는 하대정맥을 보면 수액을 준다. 그렇지 않다면 승압제 라인을 먼저 잡는다. ARISE FLUIDS는 그 직관에 대한 가장 강력한 무작위대조시험 수준의 뒷받침이다. 수액 전략의 정답은 용량이 아니라 판단에 있다.
References
- ARISE FLUIDS Investigators. Restricted Fluids and Early Vasopressors vs Liberal Fluids and Later Vasopressors in Septic Shock. NEJM, 2026. https://nej.md/3PVdwIp
- Shapiro NI, et al. (CLOVERS Investigators). Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499–510.
- Jaber S, et al. (CLASSIC Investigators). Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2022;386(26):2459–2470.
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021/2024 Update. Intensive Care Med. 2024.
- Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care. 2016;6(1):111.