패혈증 쇼크 초기 소생에서 가장 오래된 논쟁 중 하나는 단순하다. 수액을 먼저, 많이 줄 것인가 — 아니면 승압제를 일찍 쓰고 수액을 아낄 것인가. 2026년 Critical Care Reviews Meeting에서 발표된 ARISE FLUIDS 시험은 이 질문에 가장 큰 규모의 무작위대조 데이터로 답을 내놓았다. 결론부터 말하면, 어느 쪽이 더 낫다는 증거는 없었다. 하지만 이 ‘차이 없음’은 단순한 무효 결과가 아니라, 우리가 패혈증 쇼크를 어떻게 이해해야 하는지에 대한 중요한 메시지를 담고 있다.
임상 상황: 수액이냐 승압제냐, 30년의 논쟁
패혈증 쇼크 환자가 응급실 또는 ICU에 도착하면, 처음 수 시간 내 소생 전략이 이후 장기 손상 정도와 생존율을 결정짓는다. 전통적인 접근법은 조기 목표 지향 치료(EGDT) 개념에서 유래한 ‘적극적 수액 투여 후 혈압 유지’였다. 반면, 최근 10년간은 수액 과부하가 폐부종, 복강 내압 증가, AKI 악화와 연관된다는 근거가 쌓이면서, ‘수액을 아끼고 조기에 노르에피네프린을 시작하자’는 전략이 주목받기 시작했다.
이 배경 속에서 CLOVERS 시험(NEJM, 2023)은 초기 수액 제한 전략과 자유로운 수액 전략 사이에 28일 사망률 차이가 없음을 보여줬다. 그리고 2026년 ARISE FLUIDS 시험이 더 넓은 환경에서 이를 검증했다.
ARISE FLUIDS 시험 개요와 핵심 결과
ARISE FLUIDS는 패혈증 쇼크 성인 환자를 대상으로 수액 제한·조기 승압제 전략(restrictive fluids + early vasopressors)과 자유 수액·후기 승압제 전략(liberal fluids + later vasopressors)을 비교한 국제 다기관 무작위대조시험이다. 1차 결과 지표는 90일 시점의 ‘생존하여 퇴원 상태인 일수(days alive and out of hospital)’였다.
시험 결과, 두 전략 간 1차 결과 지표에서 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다. ICU 재원 기간, 90일 사망률 모두 마찬가지였다. 이는 앞서 발표된 CLOVERS, CLASSIC 시험의 결과와 일관성을 보인다.
수액 투여량을 구체적으로 살펴보면, 제한 전략 군에서는 초기 6~12시간 동안 유의하게 적은 수액이 투여되었고 노르에피네프린 시작 시점도 앞당겨졌다. 그러나 이러한 생리적 차이에도 불구하고 임상 결과는 같았다.
생물학적 메커니즘과 임상적 시사점
왜 두 전략이 결과에 차이를 만들지 못했는가. 이를 이해하기 위해서는 패혈증 쇼크의 병태생리를 다시 짚어야 한다. 패혈증 쇼크에서 저혈압은 세 가지 메커니즘이 복합적으로 작동한 결과다: ① 혈관 투과성 증가로 인한 유효 순환 혈액량 감소, ② 혈관 이완에 의한 전신 혈관 저항 급감, ③ 심기능 저하에 따른 심박출량 감소. 수액은 주로 ①을 보정하고, 승압제는 ②를 교정한다.
문제는 패혈증 쇼크 환자마다 세 가지 메커니즘의 기여도가 다르다는 점이다. 어떤 환자는 혈관 이완이 주된 원인이어서 소량 수액으로도 승압제를 쓰면 충분하고, 어떤 환자는 절대적 저혈량증이 커서 수액 반응성이 높다. 이러한 생물학적 이질성(heterogeneity)이 전체 집단 수준의 두 전략 차이를 희석시킨다는 것이 가장 타당한 설명이다.
또한 수액 과부하는 분명 해롭다 — 단, 역치를 넘었을 때의 이야기다. ARISE FLUIDS 시험의 자유 수액 군이 투여받은 수액량이 과거 EGDT 시대에 비하면 이미 상당히 줄어 있었다는 점도 차이를 좁힌 요인으로 작용했을 가능성이 있다. 임상에서의 ‘자유 수액’은 더 이상 무제한 수액이 아니다.
이전 시험들과의 통합적 해석
ARISE FLUIDS의 결과는 단독으로 보기보다 일련의 증거 체계 속에서 평가해야 한다. CLOVERS(NEJM 2023), CLASSIC(NEJM 2022), PLUS(NEJM 2022) 등 최근 패혈증 수액 관련 대형 RCT들은 모두 공통된 메시지를 전달한다: 어느 한쪽이 명백히 우월하지 않다.
이는 두 전략이 동등하다는 의미가 아니다. 특정 표현형(phenotype)의 환자에서는 한 전략이 유리할 수 있지만, 표현형을 고려하지 않은 집단 수준 분석에서는 그 이익이 상쇄된다. ARISE FLUIDS 하위 분석에서도 수액 반응성이 높은 환자, 기저 심기능이 저하된 환자에서는 전략에 따른 결과 차이가 시사되었으나, 검정력이 충분하지 않아 확정적 결론을 내리기 어렵다.
CLOVERS와 ARISE FLUIDS의 일관된 결과는 결국 Surviving Sepsis Campaign 가이드라인의 ‘초기 30 mL/kg 수액 소생’이라는 단일 권고에 의문을 제기하게 만든다. 이미 2024년 개정된 가이드라인에서도 이 수치를 보다 개별화된 방식으로 해석하도록 안내하고 있다.
실제 ICU 적용: 무엇이 달라져야 하는가
ARISE FLUIDS 시험이 “아무것도 달라지지 않아도 된다”는 의미는 아니다. 오히려 ICU 의사에게 전달하는 메시지는 명확하다: 프로토콜 기반 일괄 수액 투여를 개별화 전략으로 전환하라.
실용적 접근을 정리하면 다음과 같다.
- 수액 반응성 평가 우선: 수동 하지 거상(PLR) 후 심박출량 또는 맥압 변화 ≥10%인 경우에만 250~500 mL 볼루스를 고려한다.
- 조기 승압제 시작 기준 완화: MAP <65 mmHg가 수액 250~500 mL 투여 후에도 지속되면 수액을 추가하기 전 노르에피네프린을 시작하는 것을 주저하지 않는다.
- 누적 수액 양 모니터링: 초기 6시간 이후에는 매 4~6시간 단위로 수액 균형(fluid balance)을 점검하고, 양의 균형이 2 L를 초과하면 이뇨 또는 초여과 전략을 고려한다.
- 동적 지표 활용: CVP, 정적 지표보다 stroke volume variation, pulse pressure variation, POCUS 기반 심박출량 평가를 우선한다.
ARISE FLUIDS는 어떤 전략을 쓰든 결과가 같다는 것이 아니라, 어느 전략도 모든 환자에게 통용되지 않는다는 것을 보여준다. 개별 환자의 수액 반응성, 심기능, 혈관 긴장도를 평가한 뒤 전략을 결정하는 것이 현재로서는 가장 근거 있는 접근이다.
논란과 한계
ARISE FLUIDS 시험도 한계를 피하기 어렵다. 첫째, 시험 환자 중 등록 당시 이미 수액 투여를 상당량 받은 경우가 많아, 두 군의 초기 수액량 차이가 계획보다 작았을 가능성이 있다 — 이른바 프로토콜 오염(protocol contamination) 문제다. 둘째, ‘자유 수액’ 군의 의사들도 최근 수액 과부하에 대한 인식이 높아진 상태여서 과거에 비해 수액을 조심스럽게 투여했을 수 있다. 셋째, 1차 결과 지표로 사용된 ’90일 퇴원 생존 일수’는 장기 신장 기능, 인지 기능, 근육 소실 등 중요한 결과를 포착하지 못한다.
가장 중요한 미충족 과제는 표현형 기반 층화다. 현재 진행 중인 NIHR 주도 Early Vasopressors in Sepsis 시험은 수액 반응성 평가를 포함한 개별화 전략을 검증하고 있어, 향후 이 논쟁의 다음 챕터를 열 것으로 기대된다.
임상 현장에서의 시사점
응급실과 ICU에서 수년간 패혈증 쇼크 환자를 봐온 관점에서, ARISE FLUIDS의 결과는 놀랍지 않다. 현장에서 실제로 느끼는 것은, ‘어떤 약을 먼저 쓰느냐’보다 ‘이 환자가 지금 수액이 필요한 상태인지를 제대로 평가했느냐’가 훨씬 더 중요하다는 것이다.
EGDT 시대에는 “수액을 넉넉히 주고 승압제로 혈압을 유지하라”는 알고리즘이 임상 불확실성을 덮는 안전망처럼 쓰였다. 하지만 ARISE FLUIDS는 그 안전망이 사실 불필요할 수 있다는 것을 반복적으로 확인시켜 준다. 중요한 것은 알고리즘이 아니라, 매 4~6시간마다 환자의 수액 반응성을 재평가하고, 필요 없는 수액을 끊고, 승압제 용량을 조기에 최적화하는 임상 결정의 반복이다.
패혈증 쇼크 관리에서 ‘정답인 프로토콜’을 찾으려는 시도는 이미 한계에 다다랐다. 다음 단계는 환자 개별 생리를 실시간으로 평가하여 전략을 동적으로 조정하는 precision ICU medicine으로 가는 것이다. ARISE FLUIDS는 그 방향으로 가야 한다는 것을 가장 설득력 있는 방식으로 보여준 시험이다.
References
- ARISE FLUIDS Trial Investigators. Restrictive vs Liberal Fluid Resuscitation in Septic Shock. N Engl J Med. 2026. Presented at Critical Care Reviews Meeting 2026. https://nej.md/3PVdwIp
- Shapiro NI, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med. 2023;388(6):499-510.
- Hjortrup PB, et al. Restricting Volumes of Resuscitation Fluid in Adults with Septic Shock after Initial Management (CLASSIC). N Engl J Med. 2022;386(26):2459-2470.
- Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
- Singer M, Angus DC, Annane D, et al. Sepsis. Lancet. 2026;407(10535):1276-88.