핵심 임상 질문
급성 허혈성 뇌졸중(비-대혈관폐색, non-LVO) 환자에서 발생 4.5~24시간 이내에 정맥 내 혈전용해제를 투여할 수 있는가? 그리고 tenecteplase(TNK)는 alteplase(tPA)를 대체할 수 있는가? 이 두 가지 질문은 응급실에서 뇌졸중을 처음 대면하는 임상의에게 여전히 뜨거운 논쟁으로 남아 있었다. 2026년 초 발표된 OPTION 무작위대조시험은 이 두 질문에 동시에 답하며 임상 판도를 바꾸기 시작했다.
최신 근거: OPTION Trial (Lancet Neurology, 2026)
OPTION 시험은 Lancet Neurology 2026년 3월호(Vol. 25, No. 3, pp. 234–244, Ma et al.)에 발표된 다기관 무작위대조시험이다. 연구 대상은 비-대혈관폐색 급성 허혈성 뇌졸중 환자로, 마지막 정상 확인 시점으로부터 4.5시간 초과 ~ 24시간 이내이고, MRI DWI-FLAIR mismatch 또는 CTP(CT Perfusion)에서 구제 가능한 허혈 반음영(penumbra)이 확인된 경우였다.
주요 설계는 tenecteplase 0.25 mg/kg (최대 25 mg) 정맥 볼루스 단회 투여 vs. 위약(표준 치료) 비교였다. 1차 결과 지표는 90일 수정 랜킨 척도(mRS) 분포 이동(ordinal shift)이었다.
- TNK군 90일 mRS 0~1 달성 비율: 40.3% vs. 위약군 28.7% (OR 1.74, 95% CI 1.22–2.48, p=0.002)
- 증상성 뇌내출혈(sICH) 발생률: TNK군 4.1% vs. 위약군 2.8% (p=0.38, 유의한 차이 없음)
- 90일 사망률: 두 군 간 유의한 차이 없음
이 결과는 지금까지 4.5시간이라는 치료 창(window) 너머에 있는 환자들에게 실질적인 치료 옵션이 없었던 현실을 정면으로 바꾸는 것이다. 단, 영상 선별(imaging-based selection)이 필수적이라는 점이 중요한 전제 조건이다.
기존 Practice와 달라진 점
기존의 정맥 내 혈전용해 치료는 발병 4.5시간 이내, NIHSS 점수와 비조영 CT에 의한 환자 선별이 표준이었다. 이는 2008년 ECASS III 이후 사실상 변하지 않은 기준이었다. WAKE-UP trial(2018, NEJM)과 EXTEND trial(2019, NEJM)이 4.5~9시간 범위에서 alteplase의 영상 기반 선별 치료 가능성을 시사했지만, 대상 환자 수가 제한적이었고 alteplase 정주 투여의 복잡성이 장벽으로 작용했다.
OPTION은 여기서 두 가지 이점을 동시에 가져온다. 첫째, 치료 창을 24시간으로 확장한 영상 기반 혈전용해 전략의 RCT 근거를 확보했다. 둘째, tenecteplase는 단회 정맥 볼루스로 투여 가능하므로, 60분 이상 지속 주입이 필요한 alteplase에 비해 응급실 처치 흐름이 단순해진다. 이는 특히 동시에 처치해야 할 환자가 많은 대용량 응급실에서 실용적 이점으로 작용한다.
다만, OPTION이 비-LVO 환자를 대상으로 했다는 점을 명확히 해야 한다. 대혈관폐색이 확인된 환자는 기계적 혈전제거술(EVT)이 여전히 1차 치료이며, 이 시험의 결과가 그 적응증을 대체하지는 않는다.
응급실 적용 포인트
OPTION의 임상적 시사점을 응급실 흐름에 적용하면 다음 세 가지 원칙이 도출된다.
- 영상 선별 필수: 발병 4.5시간 초과 환자에서 TNK 투여를 고려하려면, MRI DWI-FLAIR mismatch 또는 CTP penumbra 확인이 선행되어야 한다. CT 단독으로는 이 확장된 치료 창의 적응증 판단이 불가능하다.
- 대혈관폐색 배제: CTA 또는 MRA를 통해 LVO를 먼저 배제해야 한다. LVO 환자는 TNK와 EVT 병행 여부를 별도로 판단해야 하며, OPTION의 대상 집단이 아니다.
- TNK 투여 편의성 활용: 0.25 mg/kg 단회 볼루스는 alteplase 대비 약물 준비 시간과 투여 감시 부담을 줄인다. 단, 국내 tenecteplase 허가 현황과 기관 프로토콜 확인이 선행되어야 한다.
생물학적 메커니즘 측면에서, tenecteplase는 alteplase에 비해 피브린 특이성이 높고(약 14배), 플라스미노겐 활성화 억제제-1(PAI-1)에 대한 저항성이 강하다. 이론적으로 재통류 효율이 높고 출혈 전환 위험이 낮을 가능성이 있으며, 단회 투여로 혈중 농도 peak를 빠르게 달성한다. 이는 허혈 반음영 내 미세혈관 재통류를 alteplase보다 효율적으로 유도할 수 있다는 근거가 된다. 물론 출혈 위험이 완전히 사라지는 것은 아니며, sICH 4.1%라는 수치는 임상에서 여전히 진지하게 다뤄야 할 수준이다.
주의할 한계
OPTION 시험에는 몇 가지 분명한 제한이 있다. 연구 대상이 아시아인 중심 코호트(중국 다기관)이며, 서양인 및 한국 응급실 환경으로의 외삽 시 주의가 필요하다. 또한 mRS 0~1이라는 양호한 결과가 40.3%라는 점은 고무적이지만, 나머지 60%에서는 여전히 뚜렷한 기능 장애가 남는다는 현실도 직시해야 한다. 영상 기반 선별은 24시간 MRI 또는 CTP 가용성이 전제되며, 이 인프라가 부족한 2차 의료기관이나 야간·주말 응급실에서는 적용이 어렵다. 마지막으로 위약군이 표준 치료(항혈소판제 포함)를 받은 것과 비교했음을 감안해도, 실제 임상에서의 benefit-risk ratio는 환자 개별 특성과 기관 역량에 따라 크게 달라질 수 있다.
응급의학과 전문의의 한 마디
응급실에서 뇌졸중 환자를 받을 때 가장 고통스러운 순간 중 하나는, 마지막 정상 확인 시점이 6시간 전이라는 보호자의 말을 듣는 순간이다. 4.5시간 치료 창이라는 벽 앞에서 “지금은 해드릴 수 있는 것이 없다”는 말을 해야 했던 경험이 있는 임상의라면, OPTION이 던지는 메시지가 단순한 논문 결과 이상임을 알 것이다.
다만 이 흥분을 잠시 억제하고 냉정하게 볼 필요가 있다. OPTION의 진짜 메시지는 “24시간 안이라면 누구든 혈전용해제를 주자”가 아니라, “영상으로 구제 가능한 뇌 조직이 남아 있는 환자를 정확히 선별하면, 치료 창을 넘어서도 의미 있는 결과를 기대할 수 있다”는 것이다. 이 차이는 응급실에서 매우 크다. 영상 인프라와 판독 능력, 뇌졸중 전문팀과의 즉각적 협진 체계가 갖춰지지 않은 상황에서 적응증을 확대하는 것은 득보다 실이 클 수 있다.
결국 OPTION이 가르쳐주는 것은, 뇌졸중 치료의 미래는 시간만이 아니라 ‘어떤 뇌가 살아있는가’를 보는 눈에 달려 있다는 것이다. 응급실의 역할은 그 눈을 최대한 빨리, 정확하게 갖추는 것이다.
References
- Ma G, et al. Tenecteplase for acute non-large vessel occlusion 4.5 to 24 hours after ischemic stroke: the OPTION randomized clinical trial. Lancet Neurology. 2026;25(3):234–244. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00xxx
- Thomalla G, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (WAKE-UP). N Engl J Med. 2018;379:611–622.
- Ma H, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke (EXTEND). N Engl J Med. 2019;380:1795–1803.
- Powers WJ, et al. 2019 AHA/ASA Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50:e344–e418.
- Campbell BCV, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke (EXTEND-IA TNK). N Engl J Med. 2018;378:1573–1582.