임상 문제: 전투 관련 감염은 왜 다른가
응급실에서 외상 환자를 다루다 보면, 통상적인 지역사회획득 감염과 전혀 다른 내성 패턴을 마주하는 순간이 있다. 전투 관련 감염(combat-related infection)이 바로 그 경우다. 총상·폭발 외상 환자는 오염된 환경에 직접 노출되고, 반복적인 수술과 장기 입원, 광범위 항생제 사용이 누적되면서 고도 내성균 집락이 빠르게 형성된다. 2022년 러시아의 우크라이나 침공 이후, 이 문제는 단순한 전장 의학의 범주를 벗어나 유럽 전역, 나아가 국제 감염 관리 커뮤니티의 핵심 현안이 되었다.
2026년 6월 npj Antimicrobials and Resistance에 발표된 연구(Kasatkina L et al., 2026)는 우크라이나 내 전투 관련 감염 임상 분리주를 대상으로 한 최초의 전국 규모 항균제 내성 감시 결과를 제시했다. 2023~2024년 수집된 데이터를 분석한 이 연구는, 전투 외상 감염에서 AMR 분포가 얼마나 극단적으로 치우쳐 있는지를 체계적으로 보여준다.
최신 연구 결과: 전국 감시가 드러낸 내성 지형
해당 연구는 우크라이나 전역 군병원과 민간 의료기관에서 수집된 전투 관련 감염 임상 분리주를 분석했다. 가장 두드러진 결과는 Acinetobacter baumannii의 압도적인 비율이었다. 카바페넴 내성 A. baumannii(CRAB)는 전체 그람음성균 분리주 중 절반 이상을 차지했으며, 카바페넴 내성률은 80%를 크게 상회했다. 이는 일반 병원 환경에서 보고되는 수치와 비교해 수배에 달하는 수준이다.
Klebsiella pneumoniae에서도 카바페넴 내성(CRKp)이 30~40% 수준으로 확인되었고, Pseudomonas aeruginosa에서도 다제내성(MDR) 비율이 높았다. 그람양성균에서는 MRSA가 전체 Staphylococcus aureus 분리주의 절반에 육박했다. 주목할 점은 OXA-carbapenemase계 효소(특히 OXA-23, OXA-48)와 메탈로-β-락타마제(MBL, NDM-1 포함) 생성균이 동시에 확인되었다는 것이다. 이는 단일 계열 항생제로는 치료 자체가 불가능한 상황을 의미한다.
이 결과가 임상에서 갖는 의미는 단순히 “내성균이 많다”는 수준을 넘어선다. 전쟁 부상자가 민간 의료 체계로 이송되는 순간, 이 내성균은 함께 이동한다. 실제로 독일, 폴란드, 체코 등 우크라이나 환자를 수용한 유럽 국가 병원에서 CRAB와 NDM 생성균의 원내 전파 사례가 잇따라 보고되었다. 이는 전쟁터의 AMR 문제가 국경을 초월한 공중보건 위협임을 보여준다.
항생제 선택·기간의 핵심 전략
CRAB 감염
현재 CRAB 감염에 대한 최선의 선택지는 사실상 극히 제한되어 있다. IDSA 및 ESCMID 가이드라인은 sulbactam-durlobactam(최근 FDA 승인)을 CRAB의 일차 선택으로 권고하고 있으며, colistin·polymyxin B는 신독성 프로파일과 PK/PD 한계로 인해 조합 요법의 구성 요소로만 사용하도록 한다. Cefiderocol 역시 CRAB에 활성을 보이나, 단독 사용 시 치료 중 내성 획득이 보고되어 병용이 원칙이다. 치료 기간은 감염 소스 컨트롤이 완료된 경우 7~10일이 현실적 목표이나, 뼈·관절 침범(전투 골절에서 흔함)이 동반되면 4~6주 연장이 불가피하다.
NDM 생성 CRE 감염
NDM 생성균에 대해서는 ceftazidime-avibactam이 무효하다는 점이 핵심이다. Aztreonam-avibactam 병용 또는 ceftazidime-avibactam + aztreonam 조합이 NDM 생성 CRE에 대한 현재의 표준 대안으로 사용된다. Fosfomycin 병용은 요로감염 및 일부 경증 감염에서 보조적으로 고려 가능하다.
MRSA
Vancomycin은 여전히 MRSA 치료의 기준이나, AUC/MIC 기반 TDM(목표 AUC 400~600 mg·h/L)이 필수다. 골수염·관절 감염에서는 daptomycin 병용 또는 linezolid 경구 전환이 스튜어드십 측면에서 유용하다. 치료 기간은 균혈증 동반 여부와 감염 포커스에 따라 2주~6주로 개별화한다.
실제 적용 시 주의점
전투 관련 감염 환자를 받는 임상 현장에서 가장 중요한 원칙은 “입원 즉시 능동 감시 배양(active surveillance culture)을 시행하고, 격리 결정을 선제적으로 내리는 것”이다. 이는 단순한 감염 관리 지침이 아니라 원내 전파를 차단하는 최전선 전략이다.
- 입원 초기 광범위 배양: 혈액·상처·소변·기도 분비물 배양을 동시에 확보하고, MBL 생성 여부를 포함한 확장 감수성 검사를 요청한다.
- 경험적 항생제 조기 좁히기(de-escalation): 감수성 결과가 확인되는 72시간 이내에 반드시 재평가한다. 광범위 요법을 유지하는 것이 ‘안전한 선택’이라는 직관은 내성균 선택 압력을 높이는 함정이다.
- 소스 컨트롤 우선: 전투 외상 감염에서 항생제는 외과적 감염 소스 컨트롤의 보조 수단이다. 괴사 조직·이물질 제거 없이 항생제만으로 CRAB·CRE 감염을 제어하려는 시도는 실패한다.
- TDM 적극 활용: 광범위 β-락탐(meropenem, colistin 등) 사용 시 PK/PD 목표 달성을 위한 TDM은 선택이 아닌 필수다.
또한 이 환자군에서 항생제 알레르기 이력은 특히 신중하게 재평가되어야 한다. 대안 항생제가 극히 제한된 상황에서 페니실린 알레르기 레이블이 붙어 있는 환자에게 피부 검사 또는 탈감작 없이 카바페넴을 배제하는 것은 임상적으로 위험한 결정이 될 수 있다.
미해결 과제(Unresolved Issues)
이번 연구는 우크라이나 전투 관련 감염의 AMR 전국 감시를 처음 체계화했다는 점에서 의미가 크지만, 중요한 한계와 미해결 과제를 함께 남긴다. 첫째, 내성 유전자의 플라스미드 매개 전파 경로가 충분히 규명되지 않았다. OXA-23과 NDM-1을 동시에 보유한 균주가 얼마나 확산되었는지, 전파 클론의 특성이 무엇인지는 WGS(whole genome sequencing) 기반 추가 분석이 필요하다.
둘째, sulbactam-durlobactam, aztreonam-avibactam 같은 신규 항생제의 실제 임상 접근성 문제가 있다. 전쟁 상황의 우크라이나는 물론, 이 환자들을 받는 자원 제한 국가에서는 이러한 약물의 공급과 비용이 현실적 장벽이 된다. 셋째, phage therapy 등 비항생제 전략이 CRAB 치료에서 개별 증례 보고를 넘어선 근거를 아직 갖추지 못하고 있다.
마지막으로, 이 내성균들이 전쟁 이후 우크라이나 민간 의료 체계에 얼마나 깊이 침투할 것인지, 그리고 주변국 AMR 역학을 어떻게 바꿀 것인지는 향후 수년간 지속적인 감시가 필요한 공중보건 과제로 남아 있다.
응급의학과 전문의의 한 마디
응급실에서 외상 환자를 볼 때 나는 항상 “이 환자가 어디서 왔는가”를 먼저 묻는다. 전투 부상자, 전쟁 난민, 혹은 고도 내성균 유행 국가 방문 이력이 있는 환자는 통상적인 경험적 항생제 처방 알고리즘이 통하지 않을 수 있다. 이번 우크라이나 감시 연구가 우리에게 주는 핵심 메시지는 하나다. AMR은 더 이상 특정 병원이나 특정 국가의 문제가 아니라는 것이다.
카바페넴 내성률 80%의 A. baumannii를 보유한 환자가 응급실로 오는 순간, 그 내성균은 우리 병원의 문제가 된다. 입원 즉시 격리, 선제적 능동 감시 배양, 그리고 감염내과와의 즉각적인 협진 — 이 세 가지가 응급 처치 못지않게 중요한 초기 대응이다. 전장에서 시작된 항생제 내성의 전쟁은 응급실에서도 계속되고 있다.
References
- Kasatkina L et al. “Antimicrobial resistance among clinical isolates associated with combat-related infections in Ukraine: first nationwide surveillance, 2023–2024.” npj Antimicrobials and Resistance. 2026 Jun 26. doi:10.1038/s44259-026-00XXX
- IDSA/ESCMID. “Guidance on the Management of Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) Infections.” Clinical Infectious Diseases. 2023;76(3):e1-e31.
- EUCAST. “Clinical Breakpoint Tables v14.0.” June 24, 2026. https://www.eucast.org
- WHO. “Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) Report 2025.” Geneva: World Health Organization; 2025.
- Tacconelli E et al. “Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis.” Lancet Infectious Diseases. 2018;18(3):318-327.