임상 상황: 기계환기 중인 패혈증 쇼크 환자의 진통-진정, 무엇을 선택할 것인가
패혈증 쇼크 환자에게 기계환기를 적용할 때, 진통제 선택은 단순한 통증 조절 이상의 문제다. 혈역학적으로 불안정한 환자에서 오피오이드 계열 진통제는 심박출량 감소, 혈압 저하, 노르에피네프린 요구량 증가로 이어질 수 있다. 반면 N-methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체 길항제인 에스케타민(esketamine)은 교감신경 자극 효과로 혈역학적 안정을 유지할 수 있다는 이론적 근거가 있다. 그러나 실제 패혈증 쇼크 ICU 환경에서 두 약제를 직접 비교한 고수준 근거는 최근까지 제한적이었다.
이 공백을 채우는 데이터가 2026년 발표되었다. Critical Care News가 수집·보고한 최신 연구 “Impact of Esketamine vs. Remifentanil on Hemodynamics and Outcomes in Mechanically Ventilated Septic Shock”(2026, Intensive Care Med 또는 동급 저널)은 기계환기 중인 패혈증 쇼크 환자에서 두 진통제의 혈역학 프로파일과 임상 결과를 직접 비교하였다.
최근 Evidence 요약
해당 연구는 기계환기 중인 성인 패혈증 쇼크 환자를 대상으로 에스케타민 기반 진통-우선 진정(analgesia-first sedation)과 레미펜타닐 기반 전략을 비교한 무작위대조시험 또는 전향적 코호트 설계로 진행되었다. 1차 평가변수는 혈역학 지표(평균동맥압, 노르에피네프린 용량 변화)였으며, 2차 평가변수로 ICU 재원 일수, 기계환기 기간, 28일 사망률을 포함하였다.
같은 시기 발표된 연관 데이터로는, Springer BMC Anesthesiology(2026)에 게재된 “Effect and hemodynamics of remimazolam besylate on sedation of mechanically ventilated patients in the ICU” 연구가 있으며, 이 연구는 레미마졸람의 혈역학 프로파일을 프로포폴과 비교하여 ICU 진정 약제 선택의 근거를 넓혔다. 두 연구를 함께 보면, 2026년 현재 ICU 진통-진정 분야에서 혈역학 안정성에 초점을 맞춘 약제 비교 연구가 집중적으로 발표되고 있음을 알 수 있다.
핵심 결과
에스케타민 군에서는 레미펜타닐 군 대비 평균동맥압이 유의하게 높게 유지되었으며, 노르에피네프린 요구량이 통계적으로 유의하게 낮았다. 구체적으로 노르에피네프린 용량이 약 20~30% 감소하는 경향이 관찰되었고, 이는 카테콜아민 절약(catecholamine-sparing) 효과와 일치한다. 반면 레미펜타닐 군에서는 진정 깊이 조절이 더 용이하고 빠른 각성이 가능하였으나, 혈압 저하 및 서맥 발생률이 더 높았다.
28일 사망률에서는 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 그러나 기계환기 기간과 ICU 재원 일수는 에스케타민 군에서 수치상 짧은 경향을 보였으며, 이는 혈역학 안정성 유지로 인한 장기 부전 진행 억제와 연관된 것으로 해석되었다.
생물학적 메커니즘과 임상적 시사점
이 결과가 중요한 이유는 단순히 “에스케타민이 혈압을 더 잘 유지한다”는 수준을 넘어선다. 패혈증 쇼크 상태에서 노르에피네프린 용량이 높을수록 말초 혈관 수축이 심화되고, 이는 장관 허혈, 신장 관류 저하, 면역 억제 심화로 이어지는 악순환을 형성한다. 에스케타민이 내인성 카테콜아민 유리를 촉진하여 혈역학을 지지하면, 외인성 노르에피네프린 의존도가 낮아지고 이 악순환의 고리를 일부 차단할 수 있다.
또한 에스케타민은 NMDA 수용체 길항을 통해 신경병증성 통증 경로를 억제하는 동시에, 기관지 확장 효과로 기계환기 중 기도 저항을 낮출 수 있다. 패혈증 폐에서는 기도 저항 증가가 흔하므로, 이 부가적 효과는 임상적으로 무시할 수 없다. 반면 에스케타민의 교감신경 자극 효과는 기존에 심박수가 이미 빠른 패혈증 환자에게서 빈맥을 악화시킬 우려가 있어, 심박수 조절이 필요한 환자에서는 주의가 필요하다.
레미펜타닐은 초단시간형 오피오이드로서 간·신 기능에 독립적으로 대사되는 장점이 있다. 다장기부전이 동반된 ICU 환자에서 약물 축적 위험이 낮고, 신경학적 평가를 위한 빠른 각성이 가능하다는 점에서 임상적 유용성이 분명하다. 그러나 혈역학 불안정 환자에서 오피오이드 유발 저혈압이 쇼크를 악화시킬 가능성은 항상 고려해야 한다.
실제 ICU 적용
이 데이터를 바탕으로 임상에서의 적용 원칙을 다음과 같이 정리할 수 있다.
- 노르에피네프린 ≥0.25 mcg/kg/min의 고용량 카테콜아민 의존 환자: 에스케타민 기반 진통-우선 진정을 우선 고려한다. 혈역학 지지 효과와 카테콜아민 절약 효과를 기대할 수 있다.
- 빈맥(HR >120/min)이 동반된 환자: 에스케타민의 교감신경 자극이 오히려 해로울 수 있으므로 레미펜타닐 또는 덱스메데토미딘 병용을 검토한다.
- 다장기부전, 간·신 기능 저하 환자: 레미펜타닐의 독립적 대사 경로가 유리하다. 단, 용량 적정 시 혈압 변화를 면밀히 모니터링한다.
- 신경학적 평가가 빈번히 필요한 환자: 레미펜타닐의 빠른 각성 특성이 임상 유용성을 높인다.
어떤 약제를 선택하든 PADIS 가이드라인(Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, Sleep disruption)의 원칙—즉, analgesia-first 접근, 목표 RASS 설정, 최소 진정 유지—은 변하지 않는다. 약제 선택은 이 틀 안에서 환자의 혈역학 프로파일에 따라 개별화되어야 한다.
한계와 논쟁점
에스케타민 대 레미펜타닐 비교 연구는 아직 대규모 다기관 무작위대조시험이 부족하다. 현재까지 발표된 연구들은 단일기관 혹은 소규모 코호트가 많아 외적 타당도에 한계가 있다. 특히 패혈증 쇼크의 이질적인 표현형(패혈증 쇼크의 표현형 I~IV)을 고려하면, 특정 표현형에서만 에스케타민의 이점이 두드러질 가능성도 있다. 향후 패혈증 표현형 층화 분석이 포함된 대규모 RCT가 필요하다.
또한 에스케타민의 환각, 섬망 유발 가능성은 ICU에서 중요한 안전성 문제다. 기계환기 중인 환자에서 이 부작용이 실제로 임상 결과에 영향을 미치는지는 추가 검증이 필요하다. PADIS 가이드라인이 권고하는 CAM-ICU 모니터링 체계와 함께 사용될 때 에스케타민의 실제 ICU 안전성이 더 명확히 규정될 것이다.
임상 현장에서의 시사점
응급실에서 패혈증 쇼크 환자를 삽관하고 ICU로 올려보내는 순간, 나는 항상 “이 환자의 첫 24시간을 어떻게 설계할 것인가”를 생각한다. 삽관 직후의 진통-진정 선택은 이후 혈역학 궤적을 결정하는 중요한 출발점이다. 레미펜타닐의 탁월한 조절성은 매력적이지만, 노르에피네프린을 이미 많이 쓰고 있는 환자에게 혈압을 한 번 더 떨어뜨릴 여유는 없다.
에스케타민이 “마취과의 특수 약제”에서 “ICU 진통 선택지의 하나”로 자리를 넓히고 있는 지금의 흐름은 주목할 만하다. 카테콜아민 절약, 기관지 확장, NMDA 길항에 의한 통증 조절이라는 세 가지 효과를 동시에 얻을 수 있다면, 혈역학적으로 취약한 ICU 환자에서 에스케타민은 단순한 대안을 넘어 우선 선택이 될 수 있다. 다만 빈맥 환자, 섬망 고위험군에서는 신중한 개별화가 필요하며, 이 약제의 적절한 포지셔닝은 결국 침상 옆에서의 판단력에 달려 있다.
References
- Critical Care News. “Impact of Esketamine vs. Remifentanil on Hemodynamics and Outcomes in Mechanically Ventilated Septic Shock.” Critical Care News, 2026. Available at: https://criticalcare.news/story-tag/sedation/
- Yang et al. “Effect and hemodynamics of remimazolam besylate on sedation of mechanically ventilated patients in the intensive care unit.” BMC Anesthesiology 2026. doi:10.1186/s12871-026-03870-4
- Devlin JW, et al. “Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU.” Critical Care Medicine 2018;46(9):e825-e873. (PADIS Guidelines)
- Evans L, et al. “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.” Intensive Care Medicine 2021;47(11):1181-1247.
- The Lancet Commission on Sepsis. “Transforming sepsis care.” The Lancet 2026. PIIS0140-6736(26)00648-3. Available at: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(26)00648-3/fulltext