핵심 임상 질문
응급실에서 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 마주하는 순간, 의사의 머릿속에서 가장 먼저 돌아가는 회로는 하나다. “정맥 내 혈전용해제(IV tPA)를 줄 수 있는가, 없는가.” 그런데 이 판단의 기준이 2025년 AHA/ASA 가이드라인 개정으로 의미 있게 달라졌다. 특히 ‘마지막으로 정상이 확인된 시간(Last Known Well, LKW)’이 불명확한 환자군, 즉 기상 후 발견되거나 병원 도착 시 이미 4.5시간이 지난 것으로 보이는 환자에서 영상 기반 선택(imaging-guided selection)이 정식 권고로 자리 잡았다는 점이 핵심이다.
최신 근거: 무엇이 바뀌었나
2025년 AHA/ASA는 Stroke 저널에 업데이트된 급성 허혈성 뇌졸중 치료 가이드라인을 발표하였다(Powers WJ et al., Stroke, 2025). 이번 개정의 핵심 축은 세 가지다.
1. 영상 기반 치료 창 확장: Wake-up Stroke 포함
기존 가이드라인은 LKW로부터 4.5시간 이내를 절대적 기준으로 제시했다. 그러나 2025년 개정판은 MRI DWI-FLAIR mismatch 또는 CT 관류 영상(CT perfusion)으로 ‘구제 가능한 반음영(penumbra)’이 확인된다면, LKW 기준 4.5시간을 초과하거나 시간이 불명확한 환자에서도 IV tenecteplase(TNK) 또는 alteplase 투여를 Class IIa, Level B-R로 권고한다. 이는 WAKE-UP trial(Thomalla G et al., NEJM, 2018)과 EXTEND trial(Ma H et al., NEJM, 2019)에서 축적된 근거를 공식 반영한 것이다.
임상적 시사점은 명확하다. ‘시계를 보는 의학’에서 ‘영상을 보는 의학’으로의 전환이다. 응급실에 아침 9시에 도착했지만 마지막으로 정상 상태가 확인된 게 전날 밤 11시인 환자라도, MRI에서 DWI 고신호-FLAIR 저신호 불일치(mismatch)가 확인된다면 이는 경색 발생이 비교적 최근임을 시사하며 혈전용해제의 편익이 위험을 상회할 가능성이 있다. 뇌 세포는 분당 약 190만 개가 사멸한다는 점에서, 영상으로 ‘살릴 수 있는 뇌’가 남아 있음을 확인한다면 치료 결정이 달라져야 한다.
2. Tenecteplase(TNK)의 Class IIa 격상
2025 가이드라인에서 tenecteplase(0.25 mg/kg, 최대 25 mg)는 alteplase에 대한 합리적 대안으로 Class IIa, Level B-R을 부여받았다. 근거는 ATTEST-2 trial(Khatri P et al., Lancet, 2024)과 NOR-TEST 2 파트 A 데이터를 포함한 복수의 RCT 메타분석이다. TNK는 단회 정맥 주사(bolus)로 투여 가능하고 반감기가 길어 투여 편의성이 높다. 특히 혈관 내 치료(EVT, endovascular thrombectomy)를 병행할 때 alteplase와 비교해 비열등성이 확인되었다는 점이 중요하다. 응급실에서 tPA를 준비하는 과정의 복잡성을 줄이고, 동시에 EVT 시술자에게 환자를 이송하는 시간을 단축하는 데 기여할 수 있다.
3. 고령·고혈압·경증 환자에 대한 금기 완화
이전까지 혈압 185/110 mmHg 초과는 IV tPA의 절대 금기에 준하는 기준이었다. 2025년 개정은 투여 전 혈압 강하 처치(labetalol, nicardipine 등)로 185/110 mmHg 이하를 달성한 경우 투여를 허용하는 기존 기준을 유지하면서, 80세 이상 고령 환자에 대한 연령 기반 배제를 공식적으로 삭제하였다. 고령 환자에서도 기능 회복 편익이 확인된 서브그룹 분석 결과가 누적된 데 따른 변화다. 단, 사전 항응고제 복용 환자(NOAC, warfarin INR ≥ 1.7)에 대한 주의 기준은 그대로다.
기존 Practice와 달라진 점 요약
- 기존: LKW 4.5시간 이내 → 절대 시간 기준 중심
- 변경: 영상 mismatch 확인 시 시간 불명 환자도 치료 고려 (Class IIa)
- 기존: Alteplase 단독 권고
- 변경: Tenecteplase를 합리적 대안으로 격상 (Class IIa)
- 기존: 80세 이상, 고혈압 환자는 상대적 금기 다수 적용
- 변경: 연령 기반 배제 삭제, 혈압 조절 후 투여 원칙 명확화
응급실 적용 포인트
이 변화는 실제 응급 현장에서 몇 가지 실질적인 workflow 변화를 요구한다. 첫째, wake-up stroke 혹은 LKW 불명 환자를 ‘자동으로 tPA 불가’ 군으로 분류하는 관성적 판단을 중단해야 한다. 대신 즉시 MRI DWI/FLAIR 또는 CT perfusion을 시행하고 mismatch 여부를 확인하는 프로토콜을 갖춰야 한다.
둘째, TNK 사용을 위한 병원 내 약제 구비 및 투여 프로토콜 정비가 선행되어야 한다. 단회 bolus 투여라는 특성은 특히 EVT 동시 진행 시 door-to-needle time 단축에 실질적 이점을 제공한다. 셋째, 80세 이상 환자에서도 NIHSS 점수, 사전 기능 상태, 영상 소견을 종합한 개별화 의사결정이 필요하다. 연령만으로 치료를 배제하는 것은 더 이상 가이드라인에 부합하지 않는다.
주의해야 할 한계
영상 기반 선택의 확장이 모든 병원에서 즉시 적용 가능한 것은 아니다. MRI 24시간 접근성, CT perfusion 판독 역량, 소프트웨어(RAPID 등)의 구비 여부에 따라 현실적 적용 범위가 달라진다. TNK의 비열등성 데이터는 대부분 중간 규모 RCT에서 도출되었으며, 대규모 환자군에서 alteplase 대비 우월성을 증명한 연구는 아직 없다. 또한 영상 mismatch 기반의 치료 결정은 판독 오류나 장비 간 편차에 취약할 수 있다는 점도 임상 적용 시 고려해야 한다.
응급의학과 전문의의 한 마디
응급실에서 뇌졸중 환자를 보면서 느끼는 가장 고통스러운 순간 중 하나는, “시간이 조금만 더 일렀다면”이라는 생각이 드는 경우다. wake-up stroke 환자가 전형적인 그 경우였다. 눈을 떴더니 이미 팔이 안 올라가는 상황 — 마지막으로 정상이었던 시간을 알 수 없으니 tPA를 줄 수 없고, 그렇다고 손놓고 있을 수도 없었다.
이번 가이드라인 개정은 그 딜레마에 대한 근거 기반의 해답을 제시했다는 점에서 의미가 있다. 단, 이 해답은 영상 판독 인프라가 갖춰진 기관에서만 유효하다. 지방 중소병원, 야간 당직 체제의 응급실에서 CT perfusion을 즉각 판독하고 TNK를 볼루스 투여하는 환경은 아직 국내 모든 병원에서 현실이 아니다. 가이드라인의 진화와 인프라의 현실 사이의 격차를 좁히는 것, 그것이 우리가 풀어야 할 진짜 임상 숙제다.
References
- Powers WJ et al. “2025 AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke.” Stroke. 2025.
- Thomalla G et al. “MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset.” N Engl J Med. 2018;379:611-622.
- Ma H et al. “Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke.” N Engl J Med. 2019;380:1795-1803.
- Khatri P et al. “Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke (ATTEST-2).” Lancet. 2024.