핵심 임상 질문
중간 위험군(submassive PE) 환자에게 카테터 기반 치료(catheter-directed therapy, CDT)를 시행해야 하는가? 전신 혈전용해제와 항응고 단독 치료 사이에서 어떤 환자를 선별할 것인가. 2026 AHA/ACC 가이드라인은 이 질문에 구체적인 답을 제시했다. 이전 가이드라인이 모호하게 남겨두었던 중간 위험 PE 치료 결정 알고리즘이 이번 개정을 통해 실질적으로 재편되었다.
2026 AHA/ACC 가이드라인의 핵심 변화
2026년 5월 발표된 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults(Writing Committee Chair: Creager MA 외, Circulation, 2026)는 PE 치료의 계층화 체계를 전면 재정비했다. 핵심은 기존 ‘massive/submassive/low-risk’ 3단계 분류를 유지하되, 중간 위험군을 다시 ‘중간-고위험(intermediate-high risk)’과 ‘중간-저위험(intermediate-low risk)’으로 세분화하여 치료 강도를 달리 적용하도록 권고한 것이다.
가이드라인은 우심실 기능부전(RV dysfunction)과 심근 바이오마커(troponin, BNP/NT-proBNP) 상승이 동시에 존재하는 중간-고위험 환자에서 항응고 단독 치료가 충분하지 않을 수 있음을 명시하고, 폐색전증 대응팀(PERT, Pulmonary Embolism Response Team)의 다학제 평가를 통해 CDT 또는 흡인 혈전제거술(aspiration thrombectomy)을 고려하도록 권고했다(Class IIa, Level of Evidence B-R).
기존 Practice와 달라진 점
이전까지 중간 위험 PE에서 CDT는 ‘구제 요법(rescue therapy)’으로만 인식되었다. 즉, 항응고 치료 후 임상 악화가 명확히 확인된 경우에만 개입하는 방식이었다. 그러나 이번 가이드라인은 초기 위험 층화 단계에서부터 CDT 적응증을 선제적으로 판단하도록 알고리즘 구조를 바꿨다.
이러한 변화의 임상적 의미는 단순히 시술 범위 확대가 아니다. PERT를 중심으로 한 다학제 결정 구조를 표준화함으로써, 개별 의사의 판단 편차를 줄이고 치료 결정의 일관성을 높이는 데 초점을 맞춘 것이다. 실제로 PERT 도입 이후 전신 혈전용해 사용률이 감소하고 CDT 사용이 증가했다는 관찰 연구들이 이번 권고를 뒷받침한다.
- 기존: 항응고 → 악화 시 구제 혈전용해 또는 CDT
- 변경: 초기 위험 층화(RV dysfunction + biomarker) → PERT 다학제 검토 → CDT 선제 고려(중간-고위험군)
- PERT 구성: 응급의학과, 심장내과, 흉부외과, 혈관중재 방사선과, 중환자의학과 포함
카테터 기반 치료의 생물학적 근거와 임상 의미
CDT가 주목받는 이유는 출혈 위험을 최소화하면서 혈전 부하를 빠르게 줄일 수 있기 때문이다. 전신 혈전용해는 혈전을 전신적으로 용해하는 과정에서 두개내 출혈 등 치명적 합병증을 수반하는 반면, CDT는 혈전 부위에 직접 저용량 혈전용해제를 주입하거나 물리적으로 혈전을 흡인함으로써 우심실에 가해지는 후부하(afterload)를 선택적으로 감소시킨다.
우심실 기능부전이 지속될수록 우심실 확장 → 심실중격 편위 → 좌심실 충만 감소 → 저심박출량으로 이어지는 악순환이 가속된다. CDT는 이 병태생리 사슬을 끊는 것이 핵심 목표다. SEATTLE II(Piazza G 외, JACC, 2015) 및 OPTALYSE PE(Tapson VF 외, JACC, 2018) 연구에서 CDT는 RV/LV 비율을 유의하게 개선시켰으며, 2026 가이드라인은 이를 포함한 다수의 비교 연구를 종합해 중간-고위험군에서의 CDT를 근거 있는 선택지로 격상시켰다.
응급실 적용 포인트
응급실에서 PE가 확인되면 즉각적인 위험 층화가 치료 경로를 결정한다. sPESI 점수, 심초음파 또는 CT 상 우심실 기능부전, 트로포닌·BNP 상승 여부를 동시에 확인해야 하며, 중간-고위험 기준을 충족하는 경우 항응고 단독 치료로 ‘일단 지켜보자’는 관성적 접근은 더 이상 권고되지 않는다.
- 고위험(massive PE): 수축기혈압 <90 mmHg → 전신 혈전용해 또는 수술/VA-ECMO 고려(Class I)
- 중간-고위험: RV dysfunction + troponin 상승 + 혈역학 안정 → PERT 즉시 활성화, CDT 선제 검토(Class IIa)
- 중간-저위험: 바이오마커 상승 또는 영상 이상 중 하나만 → 항응고 단독 + 면밀한 감시
- 저위험: sPESI 0점 + 바이오마커 정상 → 조기 퇴원 및 외래 항응고 고려
- DOAC 우선 원칙: 리바록사반 또는 아픽사반을 1차 선택으로 명시(신기능·약물 상호작용 확인 필수)
항응고 시작은 PE 의심 단계부터 지연 없이 이루어져야 한다. 진단 확정 전이라도 출혈 위험이 낮은 환자에서는 헤파린 투여를 선행하는 것이 권고된다.
주의할 한계
CDT의 장기 임상 결과에 대한 무작위대조시험(RCT) 근거는 아직 제한적이다. 현재까지 CDT가 사망률을 직접 감소시킨다는 대규모 RCT 결과는 부재하며, 대부분의 근거는 관찰 연구와 중간 규모 RCT에 기반한다. PERT 팀 운영은 24시간 다학제 체계를 갖춘 고차병원에서만 현실적으로 가능하다는 점도 한계다.
흡인 혈전제거술 기기(예: Inari FlowTriever, Penumbra Indigo)는 무작위 비교 데이터가 제한적이며, 비용 효과성 분석도 미흡하다. 국내 의료 환경에서는 기기 접근성과 시술 경험이 기관마다 상이하므로, PERT 구성이 불가능한 환경에서의 의사결정 알고리즘은 별도로 정립할 필요가 있다.
응급의학과 전문의의 한 마디
응급실에서 PE 환자를 처음 보는 의사는 혈압이 유지된다는 이유만으로 안심하는 경향이 있다. 그러나 중간-고위험군은 혈역학이 아직 버티고 있는 상태에서 우심실이 조용히 망가지고 있는 환자들이다. 이 환자들에게 “좀 더 지켜보자”는 선택은 치료 창을 닫아버리는 결정이 될 수 있다.
2026 가이드라인이 PERT를 전면에 내세운 이유도 여기에 있다. 응급의학과 단독으로 CDT 여부를 결정하는 것이 아니라, 심장내과·중재과·중환자의학과가 함께 빠르게 결정 구조를 갖추는 것이 핵심이다. 국내 응급실 현실에서 PERT가 작동하려면, 평소에 활성화 기준과 연락 체계를 명확히 정해두어야 한다. 응급실에서 가장 비싼 치료 결정은, 지체된 결정이다.
References
- Writing Committee Members, Creager MA, Barnes GD, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026. [Online ahead of print]
- Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382–1392.
- Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401–1410.
- Chestphysician.org. Navigating PE treatment: What AHA/ACC guidelines recommend. Published June 2026. Accessed June 26, 2026.